Política de transición

Contamos con un proceso de transición para los miembros cuyos tratamientos farmacológicos actuales pueden no estar incluidos en el formulario del plan de la parte D de eternalHealth. Este proceso se aplica a los miembros en los siguientes casos:

  • nuevos miembros después del período de elección coordinado anual
  • nuevos miembros elegibles en transición desde otra cobertura al comienzo de un año de contrato
  •  personas en transición que cambian de un plan a otro después del comienzo de un año de contrato
  • miembros que residen en centros de atención médica de estancia prolongada (LTC)
  • en algunos casos, miembros actuales afectados por cambios del formulario de un año del contrato al siguiente

 

Período de transición

Permitimos transiciones a partir de los 90 días a contar desde el comienzo de la cobertura del plan. Los 90 días se calculan a partir del día en que comienza su afiliación a eternalHealth.

Ampliaremos nuestra política de transición a lo largo de los años de contrato, en caso de que un miembro se inscriba en eternalHealth con una fecha de inscripción del 1 de noviembre o del 1 de diciembre, y necesite acceder a un suministro de transición.

Podemos optar por mejorar la política de transición para brindar una cobertura más allá de estos requisitos mínimos.

 

Reposición de recetas en la transición para los nuevos miembros en el ámbito ambulatorio (minorista):

Nos aseguraremos de que, en el ámbito minorista, la política de transición prevea, como mínimo, un suministro temporal de medicamentos de al menos un mes.

Se contempla una excepción si el miembro presenta una receta hecha para un suministro de menos de un mes, en cuyo caso permitimos múltiples resurtidos de recetas para proporcionar un suministro de medicamentos de hasta un mes en total.

Este período de transición es para cualquier momento durante los primeros 90 días de inscripción en eternalHealth, a partir de la fecha de entrada en vigor de la cobertura del miembro.

Si un medicamento de marca se surte bajo la transición, la reclamación anterior también debe ser de marca. Si un medicamento genérico se surte bajo la transición, la reclamación anterior puede ser de marca o genérica, según las políticas de eternalHealth.

 

Reposición de recetas en la transición para los nuevos miembros en el ámbito de LTC:

En el ámbito de la atención médica de estancia prolongada:

La política de transición prevé un suministro temporal único de al menos un mes (a menos que el miembro presente una receta por menos tiempo), que debe ser dispensado en incrementos y con múltiples reposiciones si es necesario durante los primeros 90 días de inscripción en eternalHealth. Esto comienza en la fecha de entrada en vigor de la cobertura de eternalHealth de los miembros.

Después de finalizado el período de transición, la política de transición prevé un suministro de emergencia para 31 días de medicamentos de la Parte D que no estén en el formulario (a menos que el miembro presente una receta para menos de 31 días) cuando se solicite una excepción o una autorización previa.

En el caso de los miembros que hayan sido admitidos o dados de alta de un centro de LTC, las ediciones de reposición anticipada no se utilizan para limitar el acceso adecuado y necesario a su beneficio de la Parte D. Los miembros pueden acceder a una reposición de recetas en el momento de la admisión o del alta.

 

Suministros de emergencia y cambios en el nivel de atención para los miembros actuales:

Un suministro de emergencia es un suministro único de un medicamento que no está en el formulario y que es necesario para los miembros actuales en el entorno de LTC.

Los miembros actuales que necesiten una reposición de emergencia única o a los que se les prescriba un medicamento que no esté en el formulario como resultado de un cambio en el nivel de atención pueden ser colocados en transición.

 

Transición a través de los años de contrato:

Para los miembros actuales cuyos medicamentos se verán afectados por cambios negativos en el formulario el año que viene, organizaremos una transición significativa de la siguiente manera:

ya sea proporcionando un proceso de transición al inicio del nuevo año contractual, o bien

previendo una transición antes del inicio del nuevo año contractual.

 

Proceso de excepción:

el plan de transición de eternalHealth incluye un proceso de excepción. Nuestro proceso de excepción se integra con el plan general de transición.

Este proceso de excepción complementa otros procesos para respaldar el plan general de transición. El proceso de excepción sigue las pautas del plan de transición

Evaluaremos una solicitud de excepción para los miembros en transición. Nuestro proceso de evaluación de excepciones incluye una revisión médica que tiene en cuenta los aspectos clínicos del medicamento, con inclusión de los riesgos involucrados en el cambio. Este proceso de revisión médica consta de los siguientes pasos:

  • Se establece una comunicación con el proveedor de atención médica para ofrecer alternativas al formulario que sean apropiadas desde el punto de vista terapéutico.
  • Esto proporciona al prescriptor la oportunidad de hacer, para el miembro, el cambio a un medicamento cubierto del formulario.
  • Si el prescriptor considera que las alternativas al formulario no son clínicamente apropiadas para el miembro, puede atestiguar que las alternativas no serían tan efectivas o causarían efectos adversos, lo que llevaría a la aprobación del medicamento solicitado.

La política de excepciones incluye un proceso de cambio, para los nuevos miembros de eternalHealth, a las alternativas terapéuticas adecuadas al formulario, según corresponda.

eternalHealth pondrá a disposición de los miembros y de los prescriptores un formulario de solicitud de medicamentos, previa solicitud, por correo, fax y correo electrónico.

Page Last Updated On: January 28, 2022
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Tom Cunniffe

Director of Operations 

Tom Cunniffe comes to eternalHealth with over 20 years of healthcare operations’ experience, having held leadership positions in Call Center, Enrollment, Credentialing, UAT and Reimbursement teams. Tom has worked with Medicaid, Commercial and Medicare lines of business and has consistently built teams who are metrics driven with proven successful outcomes. Making sure our business strives for an efficient, best-in-class customer experience is at the center of Tom’s philosophy.

Tom has a bachelor’s degree from Fordham University and a master’s in business administration from University of Massachusetts at Amherst.

Tom Lawless

Chief Financial Officer

Tom Lawless has spent the past 20+ years building, sustaining, and growing new healthcare-related programs that balance fiscal responsibility & prudence with creativity & innovation, focusing on models of care that are novel, person-centered, and improve the social welfare of those who are served. He is very excited to continue doing so in his role as the Chief Financial Officer of eternalHealth.

Tom comes to eternalHealth from a not-for-profit, member-centric, health insurance cooperative. He helped the company continuously strive toward its dual goals of thriving financially, while keeping members at the very epicenter of its mission and service model. While there, Tom also spearheaded the creation of a brand new private, charitable foundation, which will be meaningfully giving back to those in need in the surrounding communities for years to come. Previously, Tom worked in the finance department of a successful hospice that provided high-quality care to persons experiencing their unique and poignant end-of-life journeys, assuring that the appropriate financing was always available. Tom’s career began as a civil servant in the Wisconsin Medicaid program, where he helped to create a program that expanded the institutional entitlement to care into home and community-based settings. Starting with only a blueprint in hand, the program now serves more than 57,000 frail elders and disabled adults and is considered a national model. Growing into a senior leadership role, Tom was a key architect of an innovative financing model, through which the public and private sectors successfully collaborated to better the lives of persons in great need.

Tom holds undergraduate and graduate degrees from the University of Chicago, with additional graduate work in economics completed at the University Wisconsin-Madison.

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