eternalHealth ofrece a sus miembros una cobertura asequible para medicamentos recetados.

Recuerde, su tarjeta de identificación como miembro de eternalHealth contiene la información que le permitirá surtir sus recetas. Para asegurarse de obtener sus recetas, actualice su información con su farmacia exhibiendo allí su identificación de miembro de eternalHealth.

Planes de Medicare Advantage
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Información sobre pedidos por correo

A través de OptumRx, eternalHealth se enorgullece de ofrecer a sus miembros la opción de pedir por correo los medicamentos recetados que ellos necesitan. Vea a continuación el formulario de pedidos por correo que le permitirá obtener los medicamentos recetados que usted necesita ¡entregados directamente en su puerta!

Gestión de medicamentos de formulario

La lista de medicamentos, también denominada formulario, incluye tanto los medicamentos de marca como los genéricos. Allí se le informará si existen restricciones o limitaciones a la cobertura tales como:

  • autorización previa
  • tratamiento escalonado
  • límites de cantidad

Los medicamentos que están sujetos a estas normas están claramente etiquetados en la lista de medicamentos y en nuestra herramienta de fijación de precios de los medicamentos.

Periódicamente, podemos efectuar ciertos cambios en nuestro formulario como los siguientes:

  • Agregar o retirar un medicamento de la lista
  • Mover un medicamento a un nivel superior o inferior
  • Agregar o retirar restricciones a la coberturas
  • Reemplazar un medicamento de marca por un genérico
  • O, si la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos considera que un medicamento del formulario no es seguro y el fabricante lo retira del mercado, nosotros actualizaremos nuestra lista en consecuencia.

Si por casualidad está tomando alguno de los medicamentos que esté incluido dentro de estos casos, le notificaremos de estos cambios.

Es posible que realicemos cambios mensuales en nuestro formulario.  Esto significa que determinados medicamentos pueden dejar de contar con cobertura. Revise el siguiente enlace para ver los cambios. Si está tomando alguno de los medicamentos que ya no tienen cobertura, hable con su médico para buscar un medicamento alternativo del Formulario 2022 que tendrá cobertura.

Los cambios de nuestro Formulario y Red de Farmacias se actualizarán periódicamente y de forma mensual. Usted puede utilizar el botón de Lista de medicamentos recetados de la derecha para ser guiado a una versión de búsqueda del formulario de eternalHealth. 

Para obtener una versión PDF de nuestro formulario que usted puede descargar directamente, haga clic aquí.

Usted puede encontrar las farmacias dentro de nuestra red con el localizador de farmacias a la izquierda.

Para obtener una versión PDF de la Lista de la red de farmacias que usted puede descargar directamente, haga clic aquí.

Herramienta de fijación de precios de los medicamentos

eternalHealth le ofrece una herramienta de fijación de precios de los medicamentos fácil de usar para que usted pueda ver cuáles son los medicamentos que tienen cobertura en su plan además de saber cuánto costarán en una variedad de puntos de venta, incluso a través de nuestro proceso de venta por correo.

Un hombre sosteniendo un teléfono

Suministro de transición

Si usted está tomando actualmente un medicamento recetado o si su proveedor de atención médica considera que debería tomar determinado medicamento que, o bien no está en nuestro formulario o tiene restricciones, podemos ofrecerle lo que se denomina “suministro de transición”. Esto es lo que puede hacer si su medicamento no está en la lista de eternalHealth o si está restringido de algún modo.

  1. Usted puede obtener un suministro temporal del medicamento (solo en determinadas situaciones). Esto le dará tiempo a usted y a su proveedor de atención médica para analizar el cambio a otro medicamento o presentar una solicitud para que el medicamento tenga cobertura.
  2. Usted puede cambiar de medicamento
  3. Puede solicitar una excepción y pedir que el plan otorgue cobertura al medicamento o que prescinda de las restricciones del formulario.

Puede acceder aquí a la política de transición para ver si usted es elegible para este programa.

Criterios de autorización previa y para el tratamiento escalonado

Criterios de autorización previa

eternalHealth requiere que usted o su médico obtengan la autorización previa para determinados medicamentos. Esto significa que tendrá que obtener la aprobación de eternalHealth antes de surtir sus recetas. Si no obtiene la autorización, eternalHealth no puede otorgar la cobertura para el medicamento.

Haga clic en el siguiente enlace para descargar una copia en PDF de los Criterios de autorización previa.

Criterios de autorización previa

Criterios para el tratamiento escalonado

En algunos casos, eternalHealth requiere que primero usted intente tratar su afección con determinados medicamentos antes de que podamos dar cobertura a otro medicamento para esa afección. Por ejemplo, si tanto el medicamento A como el B tratan su afección, eternalHealth puede no cubrir el medicamento B a menos que usted pruebe primero con el medicamento A. Si el medicamento A no funciona para usted, eternalHealth cubrirá entonces el medicamento B.

Haga clic en el siguiente enlace para descargar una copia en PDF de los Criterios para el tratamiento escalonado.

Criterios para el tratamiento escalonado

Formulario de solicitud de determinación de cobertura

¿Qué es una determinación de cobertura?
Una determinación de cobertura es cualquier decisión tomada por un plan de salud concerniente a los beneficios de cobertura a los que un afiliado al plan cree tener derecho. En este caso, la decisión se tomaría respecto de la cobertura de un régimen específico de medicamento recetado.
Si desea solicitar una determinación de cobertura, una excepción a las normas o restricciones sobre la cobertura de nuestro plan de un medicamento que esté tomando actualmente, o bien, si su proveedor de atención médica está planeando que tome un medicamento restringido por nuestro plan, usted puede descargar el Formulario de solicitud de determinación de cobertura que aparece a continuación y enviárnoslo por fax o por correo postal. Si necesita ayuda, puede comunicarse con el Disco de ayuda técnica para farmacias llamando al +1 (800) 797-9791 (TTY 711)

Haga clic en el siguiente enlace para descargar el Formulario de solicitud de determinación de cobertura.

Formulario de solicitud de determinación de cobertura

Puede enviar el formulario por correo a:
6860 W 115th St. Overland Park, KS 66211
O llamar directamente al: +1 (800) 891-6989

Nueva determinación de una denegación de medicamentos recetados de Medicare

Si usted o su proveedor de atención médica no están de acuerdo con una decisión respecto de la cobertura tomada por el plan, puede descargar y enviar el siguiente Formulario de solicitud de una nueva determinación de la denegación de medicamentos recetados de Medicare. Esto se considera una apelación a una decisión respecto de la cobertura.

Solicitud de una nueva determinación de la denegación de medicamentos recetados de Medicare

Puede enviar el formulario por correo a:
6860 W 115th St. Overland Park, KS 66211
O llamar directamente al:+1 (800) 891-6989

Subsidio por bajos ingresos

Para obtener más información sobre cómo recibir ayuda adicional de Medicare para su cobertura de medicamentos recetados, consulte el cuadro aquí. Si tiene alguna pregunta para hacer, no dude en comunicarse con eternalHealth.

Subsidio por bajos ingresos para la cobertura de medicamentos recetados de Medicare

Puede enviar el formulario por correo a:
6860 W 115th St. Overland Park, KS 66211
O llamar directamente al:+1 (800) 891-6989

Gestión del tratamiento farmacológico (MTM)

Si está en un plan de medicamentos de Medicare y tiene necesidades sanitarias complejas, usted puede participar en un programa de Gestión del tratamiento farmacológico (MTM). El MTM es un servicio ofrecido por eternalHealth ¡sin ningún costo adicional para usted!

El programa MTM es requerido por los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) y no es considerado un beneficio. Este programa ayuda a usted y a su médico a asegurarse de que sus medicamentos están funcionando. Esto también nos ayuda a identificar y reducir los posibles problemas con medicamentos.

Para participar en este programa, debe reunir ciertos criterios establecidos en parte por los CMS. Estos criterios se utilizan para identificar a las personas con múltiples enfermedades crónicas y en riesgo de sufrir problemas relacionados con los medicamentos. Si usted cumple con estos criterios, le enviaremos una carta invitándolo a participar en el programa y la información del programa, incluida la forma de acceder a él. Su inscripción en el MTM es voluntaria y no afecta la cobertura de los medicamentos cubiertos por Medicare.

Para tener derecho a participar en el programa MTM de eternalHealth, usted debe cumplir con TODOS los siguientes criterios:

Padecer, al menos 3, de las siguientes afecciones o enfermedades:

  • Enfermedades óseas-artritis-osteoporosis
  • Enfermedades óseas-artritis-artritis reumatoidea
  • Insuficiencia cardíaca crónica (CHF)
  • Diabetes
  • Dislipidemia
  • Hipertensión
  • Salud mental-depresión
  • Enfermedades respiratorias – asma
  • Enfermedades respiratorias – Enfermedad pulmonar obstructiva crónica
  • VIH/SIDA

Y

  • Tomar al menos 8 de los medicamentos cubiertos por la parte D,

Y

  • que los costos de los medicamentos cubiertos por la Parte D sean probablemente superiores a $4,696 al año.

Para ayudar a reducir el riesgo de posibles problemas con los medicamentos, el programa MTM ofrece dos tipos de revisión clínica de sus medicamentos:

  1. Revisión selectiva de los medicamentos: Al menos trimestralmente, revisaremos todos sus medicamentos recetados y nos pondremos en contacto con usted, su cuidador, su farmacéutico o su médico si detectamos un posible problema.
  2. Revisión integral de los medicamentos: Al menos una vez al año, ofrecemos un análisis y una revisión sin cargo de todos sus medicamentos por parte de un farmacéutico u otro profesional de la salud para asegurarnos de que use sus medicamentos de forma segura. Esta revisión, o CMR, se le brinda de manera confidencial, por teléfono a través de las farmacias operadas por OptumRx. La CMR también se puede efectuar en persona o vía telesalud en el consultorio de su proveedor de atención médica, en la farmacia o en un centro de asistencia para estancia prolongada. Si usted o su cuidador no pueden participar en la CMR, esta revisión puede completarse directamente con su proveedor de atención médica. Estos servicios se prestan en nombre de eternalHealth y tomarán entre 30 y 45 minutos de su tiempo. Después de la revisión, obtendrá un resumen escrito de esta convocatoria el que puede llevar con usted cuando hable con sus médicos. Este resumen incluye lo siguiente:
    • Plan de acción para medicamentos (MAP): El plan de acción que establece los pasos que usted debe seguir para ayudarle a obtener los mejores resultados de sus medicamentos.
    • Lista personal de medicamentos (PML): La lista de medicamentos que le ayudará a llevar un control de sus medicamentos y a tomarlos de forma correcta.

Para obtener una copia en blanco de la lista personal de medicamentos (PML), puede hacer clic en el enlace a continuación:
INGLÉS

Si usted toma muchos medicamentos para más de una afección de salud crónica, comuníquese con los Servicios para miembros de eternalHealth llamando gratis al +1 (800) 680-4568. (Los usuarios de TTY deben llamar al 711)

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