Formularios y documentos de los miembros de eternalHealth

eternalHealth cree en la potenciación de nuestros miembros a través de la accesibilidad y la educación. En esta página encontrará documentos relacionados con la salud que puede necesitar. Si no puede encontrar lo que está buscando, no dude en llamarnos al +1 (800) 680 4568 (TTY 711)

Documentos para planes de eternalHealth 2022 de Massachusetts

Resumen de beneficios (SoB)
Consulte a continuación el resumen de beneficios de cada uno de los tres planes Medicare Advantage de eternalHealth

Prueba de cobertura (EoC)
Su Prueba de cobertura le proporcionará información detallada de todo lo que necesite saber, incluido lo que cubre su plan, cómo serán sus pagos, cómo puede comunicarse con eternalHealth y otros recursos locales de Medicare, hasta sus derechos y responsabilidades como miembro.

Formulario disponible para su descarga
Usted puede encontrar aquí información detallada sobre los beneficios de medicamentos recetados de eternalHealth.

Formularios personales

Autorización para la divulgación de información médica protegida 
Complete y devuelva este formulario cuando desee que compartamos su información médica.

Formulario de nombramiento de representante
Complete y devuelva este formulario cuando desee designar a un representante para que actúe en su nombre durante el proceso de apelación o reclamación.

Información de directivas anticipadas

Formularios del plan

Formulario de inscripción 2022 

Formulario de baja 2022 
Los miembros de Medicare pueden darse de baja de su plan durante períodos específicos a lo largo del año, según lo especificado por los CMS. Arriba está el enlace al formulario necesario.

Formulario de reembolso para actividad física 
Complete y envíe este formulario para que le devuelvan el dinero por mantenerse saludable con cualquier clase de gimnasia, actividad física grupal o con su suscripción a clases en línea favoritas.

Formulario de reembolso directo a los miembros 
Complete y envíe este formulario para que le devuelvan el dinero por servicios médicos o medicamentos que usted mismo abonó.

Formulario de autorización previa 
Su proveedor puede presentar una solicitud en su nombre o también puede presentarla usted.

Formulario de derivación
¿Necesita ver a un especialista? Haga que su proveedor de atención primaria (PCP) presente el formulario de derivación.

Parte D - Formularios de medicamentos recetados

Solicitud de determinación de la cobertura de medicamentos recetados de Medicare 
Este formulario le permitirá determinar su cobertura de un medicamento recetado.

Solicitud de nueva determinación de la denegación de medicamentos recetados de Medicare 
Con este formulario, usted puede Apelar la determinación de la cobertura de un medicamento recetado.

Subsidio por bajos ingresos para la cobertura de medicamentos recetados de Medicare
Para obtener más información sobre cómo recibir ayuda adicional de Medicare para su cobertura de medicamentos recetados, consulte el cuadro aquí. Si tiene alguna pregunta para hacer, no dude en comunicarse con eternalHealth.

¿Ve algunas palabras desconocidas?

Queremos brindarle toda la información que necesita para tomar las mejores decisiones para usted y su familia. Consulte nuestra práctica lista de vocabulario aquí.

Wide Orientation

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