Autorizaciones previas, apelaciones y reclamaciones

En eternalHealth, como socio permanente de nuestros miembros en materia de salud, trabajamos incansablemente en su atención. Sin embargo, si alguna vez hay un problema relacionado con su cobertura de eternalHealth, usted tiene derecho a ponerse en contacto con eternalHealth de inmediato para que podamos atender su inquietud. Estos derechos de los miembros incluyen la capacidad de:

  • Obtener una autorización previa (también llamada una determinación de organización) para averiguar si cubriremos un tratamiento, un dispositivo o un servicio en especial. Usted o su proveedor de atención médica pueden solicitar a eternalHealth una autorización previa.
  • Presentar una apelación (solicitud formal de reconsideración) si no está de acuerdo con nuestra decisión sobre una autorización previa.
  • Presentar una queja (reclamación) relacionada con un proveedor de eternalHealth, su plan u otra parte de su atención.

Su inscripción en el plan no puede ser cancelada ni usted puede recibir una penalización por hacer cualquiera de las cosas mencionadas: ellas forman parte de sus derechos como miembro de nuestro plan. Medicare tiene normas sobre cómo puede tomar estas medidas, así como también sobre cómo tenemos que manejar la situación cuando lo hace. La siguiente sección abordará este tema.

eternalHealth tomará con seriedad todas y cada una de las solicitudes y las tramitará de forma imparcial, tal y como lo exige la ley y lo demuestra nuestro compromiso con su atención y satisfacción.

Si desea obtener más detalles sobre estos procesos, así como los relativos a las reclamaciones sobre la calidad de la atención y a las ampliaciones de la cobertura, por ejemplo, para una estancia en un hospital o en un centro de salud, la Explicación de la Cobertura (EOC) que se encuentra en el portal del miembro contiene explicaciones detalladas, información de contacto y otros recursos.

Obtención de una autorización previa

Aquí se explica cómo averiguar si cubrimos un determinado servicio, concepto o gasto médico.

Cómo solicitar autorización previa

Normalmente, su proveedor de atención médica se encargará de esta cuestión, pero usted o un representante también pueden solicitar una autorización previa poniéndose en contacto con nosotros vía telefónica al +1 (800) 680-4568.
Si desea hacerlo por escrito, usted o un representante pueden completar el Formulario de autorización previa.
Puede enviar el formulario completado por fax o por correo a la siguiente dirección:

Número de fax: +1 (866) 347-8128

Dirección postal:
PO Box 661
Southborough, MA 01772

¿Qué ocurre después?

En función de sus necesidades médicas y las pautas de Medicare, nuestro equipo aquí en eternalHealth tomará una decisión prudente. A continuación, le enviaremos una carta para detallar nuestra explicación y nuestra decisión. La decisión se tomará en un plazo de 14 días a partir de la recepción de su solicitud. Sin embargo, si nos enteramos (o si su proveedor nos dice) que esperar tanto tiempo podría perjudicar su salud, aceleraremos su solicitud y enviaremos una decisión en un plazo de 72 horas.

Presentación de una apelación

¿Qué ocurre si no está de acuerdo con nuestra decisión?

Usted, su proveedor de atención médica o su representante tienen derecho a presentar una apelación para que se reconsidere su situación.

Puede enviarnos una apelación escrita por correo o fax. Deberá incluir su nombre, dirección, número de identificación de eternalHealth y decirnos el motivo de la apelación. En esa declaración, indíquenos el tipo de tratamiento o servicio sobre el que escribe, la fecha en la que solicitó la aprobación de dicho tratamiento o servicio (o la fecha en la que lo recibió) y el motivo por el que no está de acuerdo con nuestra decisión.

Si tiene otros comprobantes, inclúyalos.

No olvide guardar una copia de todo para su propio registro.

Número de fax: +1 (866) 326-1073

Dirección postal:
PO Box 671
Southborough, MA 01772

Si tiene alguna duda, solo tiene que llamar al +1 (800) 680-4568

¿Cuál es el plazo para presentar una apelación?

Debe presentar una apelación en un plazo de 60 días a partir de la fecha en que reciba nuestra carta explicando nuestra decisión acerca de la autorización previa.

¿Cuál es el siguiente paso?

Depende de su situación.

  1. Si está esperando para saber si puede recibir un tratamiento o servicio, le enviaremos una carta en un plazo de 30 días. Sin embargo, si descubrimos que la espera puede perjudicar su salud, le enviaremos una respuesta en un plazo de 72 horas mediante una solicitud expedita.
  2. Si ya ha recibido un tratamiento o un servicio, recibirá una respuesta en 60 días.

¿Qué sucede si también estoy en desacuerdo con la decisión sobre mi apelación?

Si mantenemos nuestra decisión inicial, en el sentido de que no revocamos la determinación inicial, enviaremos automáticamente la información, que incluye su apelación y nuestra respuesta, a un grupo de expertos externos. Ellos revisarán la información para asegurarse de que hemos tomado la decisión correcta.

Esta organización se llama Entidad de Revisión Independiente (IRE) y trabaja para Medicare. Una vez que la IRE haya tomado una decisión, se le informará por correo. Su documento de Explicación de cobertura (EOC) contiene detalles sobre la IRE y lo que denominamos “Proceso de apelación de Nivel 2”.

No dude en llamarnos si tiene alguna duda sobre esto o cualquier otra parte del proceso.

Presentación de una queja (reclamación)

Las quejas son diferentes de la autorización previa y las apelaciones. No se refieren a sus derechos de cobertura. En cambio, las quejas se refieren a otros problemas relacionados con la atención que usted recibe de eternalHealth. Presentar una queja es una forma de hacernos saber que tiene un problema con su atención, y eso es algo que consideramos con mucha seriedad.

Algunos ejemplos de los motivos por los que puede presentar una queja son:

  • Su médico no le brindó la atención que esperaba.
  • El tratamiento que necesita recibir está tardando demasiado.
  • Tiene problemas para entender nuestros materiales o políticas.

¿Cómo presento una queja?

Para comenzar, llámenos al +1 (800) 680-4568. Trataremos de resolver el problema por teléfono de inmediato.

Sin embargo, también puede enviar una queja por escrito por fax o por correo a:

Número de fax: +1 (866) 326-8128

Dirección postal:
PO Box 671
Southborough, MA 01772

¿Cuál es mi plazo para presentar quejas a eternalHealth?

Dispone de 60 días para presentar una queja. Este plazo de 60 días comienza el día en que se presenta por primera vez el problema que motiva la queja. Cuanto antes lo presente, más rápido podremos tomar las medidas necesarias para resolver el problema.

¿Qué ocurre después?

Examinaremos su queja y le responderemos en un plazo de 30 días.

Designación de un representante

Siempre puede pedir a alguien que actúe en su nombre cuando haga una de estas solicitudes. Si lo desea, puede nombrar a otra persona para que actúe en su nombre como su “representante” para solicitar decisiones de cobertura y presentar una apelación.

Si desea que un amigo, un familiar, su médico, otro profesional de la salud u otra persona sea su representante, puede completar el formulario “Designación de un representante”. Este formulario contiene una autorización para actuar en su nombre. Debe estar firmado por usted y por la persona designada para que actúe en su nombre. Usted debe entregarnos una copia del formulario firmado.

Descargar el formulario de Designación de un representante

¿Cómo presento una queja?

Para comenzar, llámenos al +1 (800) 680-4568. Trataremos de resolver el problema por teléfono de inmediato.

Sin embargo, también puede enviar una queja por escrito por fax o por correo a:

Número de fax: +1 (866) 326-8128

Dirección postal:
PO Box 671
Southborough, MA 01772

¿Cuál es mi plazo para presentar quejas a eternalHealth?

Dispone de 60 días para presentar una queja. Este plazo de 60 días comienza el día en que se presenta por primera vez el problema que motiva la queja. Cuanto antes lo presente, más rápido podremos tomar las medidas necesarias para resolver el problema.

¿Qué ocurre después?

Examinaremos su queja y le responderemos en un plazo de 30 días.

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